Mylena Lima

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Os impasses para o acesso à serviços ABA no Brasil são agravados por desinformação

A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é reconhecida como uma abordagem eficaz no tratamento do autismo. No entanto, os custos associados a esses serviços no Brasil têm sido um desafio para muitas famílias e profissionais da área. Mas por que os serviços de ABA são tão caros?

Recentemente, Natalie Brito, renomada analista do comportamento certificada, juntamente com William Lessa, advogado especializado na área da Saúde, tomaram a iniciativa de abordar uma questão frequentemente levantada por seus seguidores em suas respectivas redes sociais: “ABA virou comércio?”[1]. Através de uma publicação detalhada, eles procuraram esclarecer essa dúvida, trazendo à tona uma análise criteriosa sobre como a Análise do Comportamento Aplicada (ABA, do inglês Applied Behavior Analysis) tem sido percebida e implementada no contexto atual. Eles enfatizaram a importância de distinguir entre a prática ética e profissional da ABA e as práticas que visam primordialmente o lucro, sem o devido compromisso com a qualidade e a eficácia do tratamento.

A iniciativa de Brito e Lessa visa educar o público sobre o verdadeiro propósito e aplicação da ABA. Mas, também promove uma reflexão crítica sobre as práticas no campo da saúde e do bem-estar, garantindo que os interesses dos clientes sejam sempre colocados em primeiro lugar.

Brasil, para que os profissionais da saúde possam exercer sua profissão, é necessário seguir a regulamentação que concede a licença para a prática. Além disso, segundo Lessa, qualquer tipo de organização ou estrutura administrativa para oferecer serviços ao consumidor envolve custos tributários, trabalhistas e previdenciários. A formação continuada dos profissionais também é um fator que contribui para os custos gerais.

Natalie Brito foi contundente em afirmar que o grande problema da oferta de ABA no Brasil é a falta de regulamentação da profissão. No entanto, a isto pode-se acrescentar o fato de a indústria de serviços dirigidos por analistas do comportamento ainda estar na sua infância.  Esses fatores combinados geram uma enorme insegurança jurídica para os provedores de serviços. Isso se reflete em problemas sérios para a qualidade do serviços ao consumidor.

Quando se trata da oferta de serviços ABA de modo geral, temos como norma uma realidade que é inaceitável em áreas como a medicina, a engenharia e a educação superior. Por exemplo, a existência de empresas sem políticas internas, processos e procedimentos padronizados. Mas há também a não conformidade com diretrizes de qualidade para oferta de serviços ABA, resistência de donos de clínica em investir na melhoria de processos internos e falha dos donos de clínica em identificar profissionais de qualidade para a oferta de consultoria, supervisão e mentoria confiáveis. Neste tópico é basicamente um tudo ou nada! Existem empreendedores que insistem em fazer tudo sozinhos, sem que tenham um profundo conhecimento acerca das especificidades da Clinica ABA. Já outros acabam por terceirizar para profissionais que tem uma formação incompleta mas que não hesitam em lançar-se no mercado como consultores ou supervisores clínicos. Além de profissionais desqualificados explorando a demanda por serviços sem profissionalismo e ética, ainda há os indivíduos que se auto-proclamam especialistas e atuam como influenciadores digitais sem a qualificação adequada.

“O grande problema da oferta de ABA no Brasil é a falta da regulamentação da profissão .”

Outro desafio relaciona-se com o avanço do capital privado no âmbito da saúde. Como uma indústria muito bem aparelhada, planos de saúde atuam para inibir e dominar a oferta de serviços no país. O resultado é o aumento na judicialização do acesso aos serviços. Al’m de muita má vontade em coopera com as clínicas provedoras que sofrem com a inadimplência, atrasos no repasse e até a quebra unilateral de contratos por parte de planos de saúde deixando consumidores e donos de clínica sem opções.  O melhor serviço ABA para o capital privado é aquele em que o analista do comportamento tem zero controle sobre as diretrizes de cuidado ofertado ao cliente. Obviamente, isto causa ainda maior stress para aqueles profissionais que já dominaram as competências essenciais do Analista do Comportamento certificado.

O fato do Estado brasileiro fingir-se de morto não ajuda muito também. A ausência de políticas públicas eficazes que garantam o acesso amplo aos serviços necessários para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e outras neurodiversidades resulta em uma barreira considerável para muitas famílias que buscam tratamento adequado. A Ausência de regulação da oferta restringe consideravelmente o acesso da população à intervenção baseada em evidências.

Infelizmente, a desinformação entre as famílias e cuidadores sobre seus direitos enquanto consumidores de serviços de saúde agrava o problema. Muitas famílias não estão plenamente informadas sobre o que constitui um serviço de ABA de qualidade. Não tem clareza sobre os critérios para a seleção de profissionais qualificados, e como as práticas baseadas em evidências devem ser aplicadas. Esse déficit de informação pode levar à escolha de serviços inadequados, comprometendo o progresso terapêutico e sua combinação — a falta de políticas públicas que assegurem o acesso universal aos serviços de ABA e a desinformação sobre como navegar no mercado de serviços de saúde — destaca a necessidade urgente de iniciativas governamentais e da sociedade civil para educar as famílias, desenvolver e implementar políticas inclusivas, e garantir que todos os indivíduos com TEA possam receber o tratamento adequado e eficaz que merecem.

Todos esses aspectos aumentam a insegurança jurídica. Por isso, profissionais atuando há quinze, vinte anos no âmbito da Análise do Comportamento Aplicada se deparam com risco constante. Uma árdua luta para garantir a sustentabilidade da carreira, da profissão. O fato é que sem regulamentação não há segurança jurídico-institucional para o oferta de serviços a preços justos o que, em última instância, afeta o acessibilidade do tratamento ao receptor final, que é o que mais importa.

“O melhor serviço ABA para o capital privado é aquele no qual o Analista do Comportamento tem zero controle sobre as diretrizes de cuidado oferecido ao cliente.”

ABA como indústria de serviços no âmbito da saúde comportamental requer alto investimento não importando onde os serviço são implementados. Mas isto também é verdade pra o custo do tratamento do autismo de modo geral. Segundo a Autism Speaks, uma organização americana de suporte à famílias, o custo do tratamento do autismo nos Estados Unidos é de cerca de 1.4 milhões de dólares para cada indivíduo ao longo de sua trajetória de desenvolvimento [2]. Obviamente não há estimativas brasileiras, mas é fácil supor que o custo do tratamento fica ainda mais alto no Brasil. Com todas as dificuldades que temos na provisão de serviços não se pode perder de vista que o custo social da falta de acesso ao tratamento pode sair muito mais caro. Quem pode por um valor monetário na exclusão social de um único indivíduo? 

Em meio a este turbilhão de informações, se você é um analista do comportamento ou um empreendedor responsável e quer alcançar previsibilidade em meio a esse caos, saiba que é necessário se apropriar das informações e conhecimentos certos. Neste sentido, para além de competências técnicas, as competências em liderança em Análise do Comportamento competente é fundamental. Apenas o posicionamento de uma liderança forte pode superar as dificuldades e estabelecer profissionais e organizações como fonte de serviços confiáveis e éticos para as milhares de famílias que colocam sua confiança na Análise do Comportamento Aplicada.

[1] https://www.instagram.com/reel/C66daRvL1nj/?igsh=emQ2c2VxY2tjNHdz

[2] https://www.autismspeaks.org/financial-autism-support

UNI DUNI TÊ, ME ENSINA A BRINCAR E EU BRINCO COM VOCÊ: DISTÚRBIOS DO ESPECTRO AUTISTA

Autora: Mylena Lima Ribeiro

Extraído do livro APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR-Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz-editora UFGD, Dourados, 2013. O livro pode ser baixado em pdf gratuitamente:www.ufgd.edu.br

 

“Você poderia, por favor, me dizer qual o caminho que devo seguir?” “Isso depende em boa parte de onde você quer chegar”, disse o Gato Risonho. “Eu não ligo onde…”, disse Alice. “Então não importa saber que caminho você deve tomar”, disse o Gato”, “…desde que eu chegue em ALGUM LUGAR,” Alice adicionou a sua explicação. “Oh, você com certeza fará isso,” disse o Gato, “mas apenas se você caminhar o suficiente.” (Lewis Carrol)
Célia há pouco recebeu um telefonema de sua irmã e mal pode conter sua alegria quando soube que ela estava a caminho de sua casa. As irmãs não se encontram há mais de dois anos e esta seria a primeira oportunidade de Célia ver sua pequena sobrinha Fernanda que mal completou 5 meses. Célia também ficou apreensiva ao pensar na reação que Pedro teria ao ver o bebê. Pedro tem 7 anos, recebeu o diagnóstico de autismo aos 5 anos de idade e mostra uma forte reação emocional ao ouvir o choro de bebês. Dito e feito, assim que as visitas chegaram Pedro jogou-se no chão, deitando-se de costas, gritando e chutando a parede com força. O bebê agitou-se com o barulho e chorou. Pedro ficou furioso e atirou um objeto em direção às visitas. Célia respirou fundo e disse a sua irmã que ficasse à vontade enquanto ela cuidava de acalmar Pedro. Aproximou-se do filho e mesmo sob os protestos do menino, envolveu-o em seus braços, sumindo casa adentro e ficando ausente da sala de visitas por quase meia hora.

INTRODUÇÃO

É muito comum encontrar crianças que parecem muito tímidas, medrosas ou que se recusam a seguir uma instrução simples, como aquelas que fazem uma grande “pirraça” ao ouvirem um “não pode!”. Talvez você já tenha tido a oportunidade de observar crianças brincando na pracinha e notou que elas mostram comportamentos e interesses diferentes umas das outras. Diferenças no ritmo do desenvolvimento é normal entre crianças de mesma idade1,2. No entanto, indícios de atraso no desenvolvimento devem ser motivo para uma avaliação cuidadosa quando a supervisão requerida pela criança continua intensiva a medida que o tempo passa. Sinais de atraso no desenvolvimento são notados quando a criança parece não aprender habilidades típicas de sua fase de desenvolvimento, e a rotina de cuidados torna- -se exaustiva para a família. Nesse caso, o diagnóstico de distúrbios do espectro autismo precisa ser considerado.
Crianças com autismo mostram déficits na comunicação, interação social e falta de interesse em brincadeiras3,4. Pais e educadores precisam ficar atentos às diversas formas de manifestação do autismo e insistir para que uma completa avaliação seja realizada por um profissional especializado, a fim de que o diagnóstico de autismo seja excluído ou confirmado. Nunca é cedo demais para iniciar a busca por ajuda, e pais não devem seguir recomendações do tipo “espere um pouco para ver se as coisas melhoram”.
Neste capítulo, serão discutidos a definição e o critério diagnóstico do transtorno do espectro autismo, a frequência com que ocorre dentro de uma população, os cuidados requeridos para a escolha do tratamento adequado e a abordagem científica para o tratamento do autismo, segundo a abordagem analítico-comportamental.

foto de TimothyArchibald
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Aspectos históricos, conceituação e formas de tratamento

O autismo caracteriza-se por uma alteração no curso do desenvolvimento infantil em que se observam déficits no uso funcional da linguagem, no funcionamento social e adaptativo e no comportamento de brincar5,6. Além disso, é comum a ocorrência de problemas de comportamento que dificultam a inclusão do indivíduo na família e na comunidade. O diagnóstico precoce pode ser feito por volta dos 18 meses de idade e acompanha o indivíduo por toda a vida. De modo geral, os pais tornam-se intrigados com o atraso no desenvolvimento da linguagem, seguidos por atraso no desenvolvimento social da criança. Muitos pais levam suas dúvidas ao conhecimento do pediatra e outros especialistas, mas nem sempre o diagnóstico é feito rapidamente. A maioria das crianças não é diagnosticada antes dos quatro ou cinco anos de idade. Apesar de as causas do autismo serem ainda hoje desconhecidas, a identificação precoce é fundamental para o início ao tratamento o mais cedo possível. A criança com autismo exibe comportamentos muito discrepantes daqueles tipicamente observados em crianças da mesma idade. Sob essa perspectiva, é importante a divulgação dos principais marcos do desenvolvimento social e emocional da criança como forma de alertar pais, profissionais da saúde e educadores para os sinais de autismo1,7,8.
A pesquisa científica tem demonstrado que as causas do autismo estão diretamente relacionadas às bases biológicas do comportamento, e descobertas recentes no âmbito da genética sugerem resultados animadores para compreensão do autismo9. O autismo foi descrito pela primeira vez na década de 1940, mas apenas na década de 1970, os primeiros estudos baseados em evidência científica foram divulgados10,11,12. Uma das mais populares e controversas explicações para o autismo foi elaborada por Bruno Bettelheim em 1967 e ficou popularmente conhecida como a “teoria da mãe geladeira”. Bettelheim tornou-se mundialmente conhecido como o proponente da controversa teoria, após a publicação do livro com perspectiva psicanalítica intitulado “The Empty Fortness: infantile autism and the birth of the self”13. O pressuposto da teoria de Bettelheim reside na hipótese de que o autismo seria desencadeado pela frieza emocional da mãe. Isto é, seria resultado da recusa da mãe em estabelecer um vínculo afetivo apropriado com a criança. O que, hoje em dia, é considerado um grande equívoco na conceituação do autismo, teve um papel fundamental na formação da opinião pública durante a década de 1960 e 1970. O impacto negativo das ideias de Bettelheim afetou inúmeras famílias ao redor do mundo. Durante anos, as mães de crianças diagnosticadas com autismo sofreram com a discriminação, a culpa e a vergonha de “terem falhado” ou “por não terem sido capazes de amar seus filhos”.

foto de TimothyArchibald
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Na atualidade, o acesso a informação continua sendo um enorme problema que afeta, principalmente, a decisão dos pais na escolha do tratamento adequado3,6. A busca por informação inicia-se logo após a criança ser diagnosticada e, ainda sob o choque emocional do diagnóstico, a família vai se deparar com uma infindável lista de opções para o tratamento que pode incluir diferentes tipos de medicamento, tratamento a base de vitaminas, dietas, musicoterapia, ludo terapia, terapia de integração sensorial, terapia com golfinhos, terapia ocupacional, hyperbaric oxygen therapy for autism, relationship developent intervention etc. Algumas abordagens terapêuticas prometem resultados rápidos, outras prometem resultados definitivos, e a maior parte delas requer um alto investimento financeiro6. O fato é que essas terapias estão baseadas em uma variedade de crenças acerca do autismo e dos problemas do desenvolvimento, e seus proponentes não parecem preocupados em fornecer evidência científica que possa validar a eficácia do tratamento. Por outro lado, a urgência em iniciar o tratamento da criança requer da família a completa revisão de seu sistema de valores culturais e das convicções acerca de como educar filhos, o que torna a adesão ao tratamento um processo extremamente difícil e complexo.
Muitos pais acreditam que tentar diferentes abordagens é a melhor estratégia para estabilizar a convivência familiar. Entretanto, intervenções que não estão baseadas em evidência científica nem sempre podem ser consideradas uma forma inocente e bem intencionada de ajuda. Estudos evidenciam que, no melhor cenário possível, esse tipo de intervenção não trará benefício algum para a criança14.
Pesquisadores compararam os efeitos de três abordagens terapêuticas em crianças com autismo em idade pré-escolar. Nesse estudo, 29 crianças receberam intervenção analítico comportamental intensiva, isto é, participaram entre 25 a 40 horas semanais de situações de ensino em que um terapeuta e uma única criança trabalharam juntos (razão 1:1). Um grupo comparação com 16 crianças recebeu intervenção terapêutica intensiva do tipo “eclética”, envolvendo diferentes tipos de técnicas de ensino em uma combinação dos métodos, isto é, razão 1:1 e 1:2 por 30 horas semanais e em classes de educação especial. Um segundo grupo comparação, formado por 16 crianças, recebeu intervenção precoce não intensiva com uma combinação dos métodos de ensino por 15 horas semanais. As crianças foram examinadas por meio de testes padronizados para a avaliação cognitiva, de linguagem e de habilidades adaptativas antes do início do tratamento e 14 meses após o início do tratamento. Os resultados dos testes de seguimento mostraram os efeitos do tratamento em termos do ganho de aprendizagem. O grupo de crianças que recebeu intervenção analítico comportamental teve ganhos de aprendizagem significativamente superior aos ganhos obtidos por crianças dos outros dois grupos, e os pesquisadores concluíram que os métodos de ensino baseados na análise do comportamento são mais eficazes que as intervenções “ecléticas”14.
Pais, educadores, psicólogos e outros profissionais que trabalham para encontrar uma solução para o tratamento do autismo estão cientes de que a compreensão do distúrbio do autismo ainda está em desenvolvimento, e que o esforço deve concentrar-se em possibilitar às pessoas com autismo a melhor qualidade de vida possível. Não existem atalhos possíveis, o tratamento do autismo requer grande persistência e trabalho árduo. Uma vez que cada indivíduo tem necessidades muito específicas, o tratamento precisa ser individualizado e requer uma avaliação completa das habilidades, déficits no repertório comportamental do indivíduo, bem como a compreensão dos excessos comportamentais4,15,16.

foto de TimothyArchibald
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Prevalência

A frequência com que o autismo ocorre é assunto de grande interesse entre agências governamentais e de pesquisa em países como Estados Unidos e Canadá. Nesses países, o autismo já é reconhecido como o mais frequente distúrbio neurológico afetando crianças pequenas e escolares. Estudos recentes informam que a prevalência dos distúrbios do espectro autismo está em torno de 1 em 150 crianças nos países norte-americanos. No Canadá, pesquisadores estão intrigados com o aumento na prevalência de casos de autismo e buscaram verificar se esse aumento relaciona-se à mudança na metodologia de classificação por agências de saúde e de educação17,18. A análise das práticas de identificação da prevalência do autismo considerou os efeitos da identificação precoce e da inclusão de casos não detectados anteriormente na estimativa de prevalência19. A proporção de crianças com diagnóstico dos distúrbios do autismo aumentou nas últimas duas décadas e não existe consenso sobre as condições subjacentes ao crescimento da prevalência. No entanto, o crescimento na demanda por tratamento e o aumento significativo no número de casos fez com que o autismo se tornasse uma questão de saúde pública. Um recente estudo epidemiológico comparou a ocorrência do autismo entre gêneros, origem cultural, risco de incidência entre irmãos e idade do início do tratamento na população de duas diferentes regiões no Canadá. Os achados desse estudo são considerados uma linha de base para o monitoramento da prevalência do autismo sob as condições estudadas e fornece relevante informação para a pesquisa e para o planejamento de políticas públicas e da oferta de serviços públicos20.

foto de TimothyArchibald
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Critérios para o diagnóstico

O diagnóstico diferencial dos distúrbios do espectro autismo requer a avaliação das habilidades adaptativas, de linguagem e cognitivas da criança, e deve ser realizado por uma equipe de profissionais da medicina e psicólogos especializados . A realização do diagnóstico requer sólido conhecimento do desenvolvimento infantil típico da aprendizagem humana, bem como das características do distúrbio do autismo1,2,7.
Segundo o DSM-IV-TR22, as diversas formas de manifestação do autismo caracterizam-se pela ocorrência de déficits em pelo menos duas das áreas do desenvolvimento, a saber: a) interação social; b) comunicação; e c) déficits no repertório do comportamento de brincar. Pais e profissionais devem estar alertas para identificar os sinais de atrasos no desenvolvimento da interação social, os quais podem ser observados em déficits em comportamentos não verbais, incluindo contato visual, expressões faciais, gestos e postura corporal; em déficits no estabelecimento de interações sociais com outras crianças; na falta de interesse em compartilhar experiências agradáveis, interesses e realizações de outras pessoas, como por exemplo, trazendo ou apontando objetos; e na falta de reciprocidade social e emocional, notados, por exemplo, pelo desinteresse em participar de brincadeiras simples como “esconde-esconde” e outros jogos que requerem interação com outra pessoa.
Os déficits na comunicação são observados em casos nos quais ocorre atraso ou ausência da fala, ou ainda o uso de outras estratégias de comunicação como gestos e imitação do comportamento de outras pessoas. Algumas crianças podem apresentar desenvolvimento adequado da fala, mas exibirem déficits no uso adequado do discurso e na interação social. Por exemplo, a criança mostra dificuldade em iniciar e manter o diálogo com outra pessoa. Além disso, é comum a ocorrência de padrões estereotipados de linguagem, como por exemplo, repetir a mesma frase após ter assistido um programa de TV e ocorrência de linguagem idiossincrática, isto é, um jeito de falar difícil de entender por pessoas que não fazem parte do convívio familiar.
Uma manifestação característica no distúrbio do espectro autismo é a falta de interesse da criança em brincadeiras de faz de conta e imitação de comportamentos. No curso de desenvolvimento típico, muito cedo se observa o interesse dos bebês em observar e imitar o comportamento de outra pessoa1,2,23. Por exemplo, crianças pequenas respondem com riso quando puxamos e empurramos seu corpo e cantamos “rema-rema-remador…” e tendem a repetir o movimento como modo de pedir para brincar mais. Imitar comportamentos e divertir-se fazendo isso é uma habilidade que precisa ser diretamente ensinada a crianças com autismo. Dois principais aspectos podem ser mencionados ao se considerar a importância de ensinar indivíduos a imitar e a brincar. O primeiro é a grande variedade de comportamentos que podem ser aprendidos por imitação e que funcionam como pré-requisitos para a aprendizagem de comportamentos mais complexos. O segundo é a importância de possibilitar à criança oportunidades para vivenciar o processo inclusão social que se estabelece por meio do comportamento de brincar.
Indivíduos com distúrbio do autismo, geralmente, apresentam grande dificuldade de se adaptar a mudanças no ambiente e alterações na rotina. Comportamentos que ocorrem em excesso precisam ser modificados, dado ao risco de se tornarem um obstáculo para a aprendizagem de novas habilidades24,25. Os problemas do comportamento podem ser observados em padrões estereotipados de comportamentos e interesses como quando ocorre extrema preocupação com um tipo de arranjo ambiental. Algumas crianças desenvolvem interesse restrito a assunto ou tópico. Por exemplo, ver, ler e colecionar livros sobre animais que vivem na África. Além disso, é comum a ocorrência de padrões estereotipados e repetitivos de movimentos, tais como girar o pulso repetidamente, agitar uma embalagem vazia, olhar fixamente para os dedos com os cantos dos olhos e outros padrões complexos de movimentos.

foto de TimothyArchibald
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Tratamento

O tratamento eficaz para a criança com autismo deve enfatizar o ensino de habilidades básicas que ajudam a criança a aprender outras habilidades de maior complexidade. Senão vejamos, se a criança apresenta dificuldade em compreender uma instrução simples é muito improvável que o uso dessa tática de ensino seja eficaz para promover a aprendizagem. Nesse caso, precisamos ensinar a criança a seguir instruções antes de esperar que ela seja capaz de seguir instruções no seu dia a dia5,7.
Há quarenta anos a pesquisa em Análise Aplicada do Comportamento estava dando seus primeiros passos26,27, mas, nos dias de hoje, é possível utilizar a tecnologia comportamental para planejamento e programação do tratamento de crianças com autismo21,28. O objetivo do tratamento de base analítico comportamental é ensinar habilidades básicas e complexas que permitirão à criança alcançar o maior nível de independência possível. Uma vez que não se pode antecipar o potencial de uma criança, é preciso avaliar continuamente seu progresso para planejar a programação de ensino adequada ao seu nível atual de funcionamento. Crianças que mostram facilidade em aprender linguagem e aprendem novas habilidades rapidamente, geralmente aprendem habilidades complexas, tais como habilidades acadêmicas esperadas para sua série escolar. No entanto, a aprendizagem das habilidades sociais e a regulação emocional constituem um dos maiores desafios enfrentados por indivíduos com autismo16. Mesmo aquelas crianças e adolescentes que mostram um bom funcionamento na escola enfrentam inúmeras dificuldades na interação social com outros estudantes. Essas crianças, apesar de acompanharem a rotina de atividades da escola e serem bem sucedidas academicamente, geralmente não conseguem compreender aspectos da interação social que está em curso, ficando muitas vezes excluídas do grupo de brincadeiras e dos jogos infantis ou de adolescentes. Indivíduos com autismo mostram dificuldade em compreender a perspectiva de outra pessoa, em especial, quando diferem do seu próprio ponto de vista. Em resumo, componentes específicos do tratamento irão variar dependendo das necessidades do indivíduo6.

foto de TimothyArchibald
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A terapia de base analítico-comportamental está baseada em princípios de aprendizagem humana e potencializa a capacidade da criança de aprender em contextos, cuidadosamente delineados para o avanço gradual do ensino. O tratamento é intensivo, sendo recomendado que a criança participe de uma rotina de tratamento com duração entre 30 a 40 horas semanais e é individualizado, isto é, a maior parte do ensino é conduzida em uma razão 1:1, ou seja, uma única criança recebe assistência e supervisão de um instrutor. O terapeuta acompanha a criança durante suas atividades diárias, seja em casa, na escola e/ou na comunidade. Todas as habilidades essenciais para o funcionamento independente são diretamente ensinadas, incluindo habilidades de autocuidado, habilidades sociais, linguagem, habilidades acadêmicas e autorregulação emocional5,6.
A avaliação dos efeitos do tratamento com base analítico comportamental é realizada por meio do exame do progresso da criança. O monitoramento é feito a partir dos dados coletados diariamente, durante a observação direta do desempenho da criança nas situações de ensino25. Um aspecto importante do tratamento é o ensino em generalização. Crianças com autismo mostram dificuldade em transferir habilidades aprendidas em uma situação de ensino particular para outros contextos. Desse modo, é muito importante identificar as habilidades que a criança precisa aprender para desempenhar em diferentes contextos e promover oportunidades para que a criança pratique o comportamento apropriado nesses contextos. Assim, é possível verificar quais aspectos do desempenho ainda precisam ser ensinados para que criança mostre um funcionamento independente29.
Uma importante característica da proposta analítico-comportamental para o tratamento do autismo é a ênfase no treinamento de pais e educadores para atuar como terapeutas sob a supervisão de um analista do comportamento com reconhecida competência para o tratamento do autismo. Esse é um aspecto fundamental do tratamento, pois os membros da equipe terapêutica são responsáveis por suplementar o trabalho dos profissionais, trabalhando para favorecer a transferência dos ganhos da sessão de tratamento para o dia a dia. A pesquisa recente tem demonstrado a eficácia de métodos de treinamento de pais e educadores para aplicação da tecnologia comportamental em programas de curta duração30,31. De modo geral, o treinamento de pais e educadores enfatiza as habilidades requeridas para o ensino da programação individualizada que constitui os objetivos de tratamento da criança e ocorre por meio de uma sequência de tarefas que inclui a leitura de material escrito para o treino de habilidades específicas, a observação de vídeos que demonstram como realizar o ensino, a realização de testes escritos e a prática seguida de feedback pelo especialista na área.

foto de TimothyArchibald
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CONSIDERAÇÕES FINAIS

No tratamento do autismo, o progresso de cada criança relaciona-se a diferentes aspectos do funcionamento adaptativo e cognitivo da criança, do tipo de metodologia de ensino utilizada, da precocidade e da duração do tratamento. O autismo é uma relevante questão de saúde pública e requer um investimento substancial em recursos para produção de conhecimento e para a viabilização do tratamento. Ao se considerar a dimensão da tarefa e sua relevância social, pode-se concluir que o tratamento do autismo deve ser considerado uma responsabilidade de toda a sociedade. Apenas um amplo consenso social tornará possível assegurar às crianças com distúrbio do espectro autismo o acesso ao diagnóstico e tratamento adequado às suas necessidades, por meio da produção de conhecimento, da capacitação de profissionais e do desenvolvimento de políticas públicas de saúde e de educação.

 

Mylena Lima Ribeiro– Analista do comportamento, mestre em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Pará, doutora em Psicologia pela Universidade Federal do Espírito Santo, Behaviour Analyst at Behaviour Analyst Autism Consultation Service (BAACS) at St. Amant Centre, Winnipeg, Província de Manitoba, Canadá.

 

APRENDIZAGEM, COMPORTAMENTO E EMOÇÕES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: UMA VISÃO TRANSDISCIPLINAR-Organização: Elisabete Castelon Konkiewitz-editora UFGD, Dourados, 2013. O livro pode ser baixado em pdf gratuitamente:www.ufgd.edu.br
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28. BAILEY, J. S.; BURCH, M. R. Research Methods in Applied Behaviour Analysis. Thousands Oaks, California: Sage Publications, 2002.

29. BANDINI, C. S. M.; DE ROSE, J. C. A abordagem behaviorista do comportamento novo. Santo Andre, SP: ESETec Editores Associados, 2006.

30. IWATA, B. A. et al. Skill acquisition in implementation of functional analysis metodology. Journal of Applied Behaviour Analysis, 33, 200, p.181-194.

31. LAVIE, T.; STURMEY, P. Training staff to conduct a paired-stimulus preference assessment. Journal of Applied Behaviour Analysis, 35, 2002, p.209-211.

Escola é espaço de vida!

Os recentes ataques que ocorreram em escolas brasileiras impactam diretamente no nosso dia a dia. É de assustar e desestruturar o emocional de qualquer pessoa, mais ainda por conta das fake news que passam a espalhar o medo e a disseminar o ódio em espaços onde se promove a vida.

Não cabe questionar o que é de responsabilidade das escolas. Mas cabe questionar o que ocorre em nossa sociedade, ao ponto de suscitar esses ataques. Não é a educação que está em crise. É o ser humano que está em crise.

O que reforça a necessidade de criarmos mecanismos que permitam a identificação de questões comportamentais e, também, de transtornos mentais dentro do ambiente escolar. Especialmente para fazer frente a esse movimento neofascista e neonazista que vem se apresentando em nosso país, muito fomentado pela internet e por grupos que promovem esses comportamentos violentos contra crianças e adolescentes, além de profissionais da educação, no ambiente escolar.

A Escola pode, sim, ser um espaço de diálogo e de construção de uma sociedade mais diversa, civilizatória e inclusiva. Até porque esses ataques não vêm de situação de deterioração da Escola. Esses ataques não partem da relação da Escola com a sociedade. Eles são resultado da mudança do nosso processo civilizatório, que interferem em como nos relacionamos e, também, em como lidamos com esses processos.

Há o caminho de se construir uma Política Nacional de Enfrentamento da Violência contra as Escolas, a qual é de extrema urgência. Por sinal, diante desse assunto, é crucial que municípios e estados passem a cumprir a Lei 13.935, de 2019. Ela obriga a presença de assistentes sociais e psicólogas/os nas equipes multidisciplinares das escolas públicas da educação básica de todo país.

E esses profissionais podem contribuir diretamente no fortalecimento dos processos de ensino-aprendizagem e na melhoria do cotidiano escolar. Uma contribuição que se estende das relações escolares e que transborda nas relações familiares e comunitárias.

A equipe da ML Consultoria segue solidária com os profissionais de educação, crianças e adolescentes, assim como seus pais, que foram vítimas desses ataques recentes. Repudiamos toda e qualquer forma de violência! E queremos ações públicas e privadas que sejam a favor da vida!

Dica de Leitura!

Leia mais sobre intervenções informadas sobre trauma:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34525220/

Uma a cada 36 pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo

Um número que não para de crescer é o de autistas (ver gráfico). A pesquisa desenvolvida pelo Centro de Controle de Prevenção e Doenças (CDC) do Governo dos EUA divulgou, no final de março, novos dados sobre o estudo que vem desenvolvendo nos Estados Unidos há algumas décadas. E o resultado mais recente aponta que uma em cada 36 crianças, com 08 anos de idade, tem Transtorno do Espectro Autista (TEA), o que corresponde a 2,8% da população.

Esse estudo é a principal referência mundial a respeito da prevalência de autismo. Os dados divulgados, com informações de mais de 226 mil crianças que participaram da pesquisa, são referentes ao ano de 2020. O estudo anterior apontou a prevalência de uma em cada 44 crianças, mantendo o percentual crescente, desde 2004 (ver gráfico), da população autista.

Mas por que esse diagnóstico cresce tanto?

É difícil apontar respostas definitivas. O que mais fortalece esse aumento, e que é uma opinião de muitos especialistas, seria a maior conscientização sobre o TEA. Afinal, antes de pensarmos em fatores biológicos ou em alterações ambientais que possam favorecer esse crescimento, precisamos ter cuidado em construir conspirações e em espalhar informações falsas. Até porque não há pesquisas, nem mesmo feitas pela CDC, que expliquem o motivo desse crescimento. Esse é um ponto, por sinal, que precisa ser avançado!

O que se avalia é que os dados refletem, apenas, o quanto foi melhorada a triagem para o desenvolvimento e realização do estudo aplicado nos Estados Unidos. Além, é claro, de uma conscientização por parte da população e dos profissionais da área, assim como do acesso aos serviços de saúde por parte das populações minoritárias.

E esse acesso é refletido em uma das novidades apresentadas pelo estudo, nesta mais recente apresentação. Pela primeira vez, o CDC indica que a prevalência entre crianças asiáticas (3,3%) e hispânicas (3,2%) é maior que entre negras (2,9%) e brancas (2,4%). Além disso, a divisão entre gêneros mantém um número maior entre os meninos: 3,8 diagnósticos confirmados entre eles, para cada 1 diagnóstico confirmado entre as meninas.

E no Brasil?

Não há números que apontem a prevalência do Transtorno do Espectro do Autismo em nosso país. E exatamente por isso fica difícil apontar a prevalência do TEA na população brasileira. O que torna difícil trabalhar com políticas públicas que possam atender a essa população.

A expectativa é de que o novo CENSO, que ainda está em andamento, traga uma estimativa populacional do número de autistas no Brasil. E com previsão de os resultados serem apresentados somente em 2025.

Mas esses números serão apenas uma possibilidade, bem longe do ideal. Isso porque no CENSO as pessoas se autodeclaram autistas, e famílias podem não declarar se há um familiar autista entre seus membros. Para ter esse recorte nacional é fundamental que o diagnóstico seja feito por um profissional ou por uma equipe de saúde qualificada para a identificação das características do autismo.

Até isso acontecer nos resta estimar essa quantidade a partir de outros dados, a exemplo dos trabalhados pelo CDC. Seguindo esses números, com a proporção de uma em cada 36 crianças com TEA, podemos prever que a população brasileira tem aproximadamente 6 milhões de autistas.

O que é TEA?

O autismo é um Transtorno do Neurodesenvolvimento, caracterizado por déficits na comunicação social, presença de comportamentos repetitivos e interesses restritos.

Autistas podem requerer diferentes níveis de suporte ao longo da vida, que dependem de condições diferentes, a exemplo do grau de socialização, autonomia, funções cognitivas e o desenvolvimento da comunicação receptiva e expressiva.

Isso apenas para citar algumas características, visto que não há só uma, mas muitas formas de como o autismo pode ocorrer. Exatamente por ser tão abrangente, usa-se o termo “espectro” para tentar abordar a neurodiversidade no autismo.

Há muitos casos de pessoas autistas que são independentes, seguem uma vida comum e significativa. E algumas delas nem sabem que são autistas, pois jamais tiveram diagnóstico. Por outro lado, muitas pessoas precisarão de muitos recursos para viverem de modo seguro e com saúde por toda a vida.

Fontes

Canal Autismo: www.canalautismo.org.br

Centers for Disease: www.cdc.gov

Dica de Leitura!

Leia mais: https://www.mdpi.com/2076-3425/10/5/274

Autismo e vida adulta: uma outra perspectiva

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento que afeta a capacidade de um indivíduo se comunicar, interagir e formar relacionamentos com outras pessoas. Comumente, indivíduos com TEA enfrentam desafios que podem afetar sua mudança para a vida adulta.

Essas dificuldades envolvem, por exemplo, ter acesso à oportunidade de desenvolver competências, relacionadas à participação em contextos sociais. Esta transição para indivíduos com TEA se traduz em um processo complexo que envolve muitos aspectos da vida, incluindo emprego, educação, relacionamentos e envolvimento na comunidade.

Em abril, mês em que discutimos questões importantes sobre a aceitação da pessoa autista na sociedade, é importante explorar o processo de amadurecimento para jovens e adultos com TEA. No Brasil o processo é ainda mais desafiador que em países onde os sistemas de suporte estão ancorados em políticas públicas bem estabelecidas e implementadas por instituições com papéis sociais bem definidos.

Um dos fatores críticos que afetam a chegada do autista à vida adulta é o acesso à oportunidade de preparação para o emprego, além da oportunidade de empregar-se. Indivíduos com TEA geralmente enfrentam dificuldades em encontrar e manter um emprego devido aos desafios de comunicação e socialização. No entanto, com suporte adequado, os indivíduos com TEA podem alcançar o sucesso na força de trabalho.

A educação é outro aspecto crítico do processo. Indivíduos com TEA muitas vezes podem se beneficiar de suporte educacional adicional na forma de orientação, treinamento em habilidades de estudo e assistência na socialização. Este tipo de apoio pode ajudar o indivíduo a gerir suas dificuldades de comunicação e sensoriais, o que pode melhorar seu desempenho acadêmico e promover o sucesso.

Os relacionamentos também são essenciais durante a fase de crescimento. Pessoas com TEA podem ter dificuldade em formar e manter relacionamentos devido a dificuldades em compreender pistas sociais e a comunicação verbal e não-verbal. No entanto, com suporte adequado, indivíduos com TEA podem ser bem-sucedidos em formar relacionamentos positivos que podem ajudá-los a enfrentar os desafios da vida.

O envolvimento da comunidade é outro aspecto crucial do processo de transição. O isolamento social é uma preocupação significativa para indivíduos com TEA e está intimamente relacionado à sua saúde mental. Por isso, o envolvimento da comunidade pode ajudar a prevenir os efeitos negativos da exclusão social. A participação em atividades e programas comunitários pode oferecer oportunidades de socialização e construção de relacionamentos, bem como o desenvolvimento de habilidades valiosas para uma vida plena.

E, finalmente, a passagem para a idade adulta para indivíduos com TEA requer uma abordagem individualizada e coordenada, que deve ser iniciada o mais cedo possível. É fundamental que familiares, educadores e provedores de suporte comunitário colaborem para desenvolver planos que considerem as necessidades e pontos fortes únicos do indivíduo.

Para apoiar essa significativa mudança, é importante seguir algumas práticas recomendadas por especialistas no âmbito da saúde comportamental. Entre elas, destacam-se: planejamento antecipado e colaboração com as partes interessadas, elaboração de planos individualizados que levem em conta as preferências e valores pessoais, identificação de possíveis obstáculos e busca de soluções para superá-los, conscientização e participação ativa dos pais e familiares no processo de planejamento, além do acesso a uma variedade de suportes e recursos, como treinamento vocacional, saúde mental e outros serviços.

Uso de vídeos como tecnologia aliada à supervisão

Novas tecnologias são frequentemente incorporadas por analistas do comportamento em sua prática clínica. Por exemplo, na intervenção clínica com aprendizes com TEA, a utilização de vídeos é comummente utilizada no registro de sessões e coleta de dados de pesquisa, no treinamento de staff e como estratégia no ensino de habilidades para clientes. Este último exemplo, aparece na literatura em estudos acerca da eficácia da videomodelação (Barboza, Silva, Barros e Higbee, 2015; Varella e Souza, 2018).

Outro exemplo bastante atual é a utilização de vídeos durante a prática supervisionada de profissionais que estão em busca de certificação (Cruz, Kriss, Welsh, Bailey e 2023).

Por meio da análise de vídeos, supervisores podem observar e prover feedback tanto para os desempenhos apropriados quanto para as dificuldades apresentadas pelos supervisionandos durante o desenvolvimento de suas competências profissionais. A utilização de vídeos é extremamente útil em um contexto no qual há grande escassez de supervisores experientes em um país com dimensões continentais como o Brasil. De fato, análise de vídeos é um ótimo recurso para o supervisor que precisa avaliar desempenhos que antes só poderiam ser observados de forma presencial, em encontros online.

O uso de vídeos na supervisão formativa de candidatos a supervisores e novos supervisores têm aparecido em pesquisas recentes. Uma aplicação que contribui para o desenvolvimento desta nova área de pesquisa que é a análise de componentes da supervisão eficaz. Dentro de uma ciência que preconiza a prática baseada em evidência, investigar a efetividade de estratégias para promover o desenvolvimento de competências essenciais ao bom supervisor é altamente relevante para promover o avanço de estratégias para a supervisão eficaz, e em última instância, para a segurança dos clientes atendidos por supervisores em formação.

No entanto, alguns cuidados são essenciais para a utilização de vídeos de modo geral. Além de respeitar a confidencialidade de clientes, os supervisores precisam estar atentos a outros aspectos importantes, seja na produção ou manuseio deste tipo de conteúdo.

No livro ‘RBTs Guide to Effective Supervision’, a Dra. Karly Cordova, uma das palestrantes do I Simpósio Engage, realizado mês passado, em Vitória (ES), enfatiza que não pode haver descuidos com a segurança e nem com a privacidade dos pacientes.

Confira os dez passos recomendados pela Dra. Cordova para a utilização de vídeos no treinamento de terapeutas e de aspirantes a supervisores.

1 – Selecionar uma plataforma de vídeo compatível com a legislação em vigor. A plataforma deve oferecer as salvaguardas necessárias para proteger as informações dos clientes;

2 – Habilitar a criptografia. Certifique-se de que a plataforma escolhida oferece criptografia de ponta a ponta;

3 – Usar login e autenticação seguras: Utilize medidas para garantir que apenas indivíduos autorizados podem acessar o conteúdo do vídeo e utilize a autenticação multifatorial para uma camada extra de segurança;

4 – Obtenha o consentimento informado: Se clientes serão filmados, antes de gravar ou compartilhar os vídeos, obtenha o consentimento, por escrito, do responsável legal. Neste documento devem ficar claras a finalidade, a utilização e as medidas de segurança para garantir a confidencialidade;

5 – Minimize as informações identificáveis: Durante a gravação do vídeo, evite dispor qualquer informação de identificação pessoal;

6 – Eduque os participantes: Todos os envolvidos na sessão de vídeo devem ser treinados sobre os regulamentos e práticas recomendadas para manter a privacidade e a segurança;

7 – Apenas utilize formas de armazenamento e transmissão seguras: Assim que a gravação terminar, armazene o arquivo com segurança com criptografia e protegido por senha. Se precisar transmitir o vídeo, use um método seguro como um serviço de compartilhamento de arquivos protegido por senha;

8 – Mantenha registro de acesso e auditoria. A plataforma deve ter recursos para rastrear o acesso e monitorar qualquer atividade suspeita. Revise regularmente os acessos;

9 – Atualize as medidas de segurança. Mantenha software e sistema atualizados para que você tenha recursos de segurança e proteção contra possíveis ameaças;

10 – Treine a equipe de acordo com a legislação vigente. Este treinamento deve observar o manuseio adequado das informações do cliente, protocolos de segurança e diretrizes para gravação e compartilhamento de vídeos.

Saiba Mais:

Barboza, A. A. (2015). Efeitos de videomodelação instrucional sobre o desempenho de cuidadores na aplicação de programas de ensino a crianças diagnosticadas com autismo.

Cordova, K. (2023). RBTs Guide to Effective Supervision. KHY ABA Consulting Group, Inc.

Cruz, Y., Kriss, J., Welsh, T. M., & Bailey, J. S. (2023). Teaching Supervisory Skills to Behavior Analysts and Improving Therapist-Delivered Discrete Trial Teaching. Journal of Organizational Behavior Management, 1-23.

Varella, A. A., & de Souza, C. M. C. (2018). Ensino por tentativas discretas: Revisão sistemática dos estudos sobre treinamento com vídeo modelação. Revista Brasileira de Terapia Comportamental e Cognitiva, 20(3), 73-85.

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